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术前鼻牙槽骨塑性(PNAM)科普

楼主:上海九院王国民CLEFT团队 时间:2020-09-19 16:29:07

先天性唇腭裂(CLP)是口腔颌面部常见的先天性畸形之一,在国际上其发生率为 0.794/1000,根据我国出生缺陷检测中心,在我国唇裂患病率为 1.64/1000。唇裂患儿几乎都伴有不同程度的先天性固有的鼻部组织及软骨畸形,临床表现为患侧降鼻中隔肌的发育不良,鼻尖移位,鼻翼塌陷,鼻小柱健侧偏移,鼻翼软骨向外侧的夹角变钝,鼻孔不对称,鼻底凹陷,上颌骨发育不良,鼻翼软骨周围软组织移位等。

鼻畸形的修复是单侧完全性唇裂外科修复中最为棘手的问题,随着近年来对唇腭裂序列治疗的不断扩展和深入,唇腭裂患儿的术前鼻牙槽骨塑(presurgical nasoalveolar molding,PNAM)矫治及术后鼻模修复效果已得到普遍认可,术前鼻牙槽塑形可以调整牙槽骨形态及弧度,降低外科医师手术难度,以更好的提高手术效果,术前调整鼻翼外形,也为今后鼻发育提供一个良好的基础,减轻唇腭裂鼻畸形的严重程度


沿革和进展:

  1. Hoffman,et al. 1686s,使用头帽作为支抗,内收前突的前颌部和缩窄腭裂。

  2. McNeil, et al. 1950s,亚克力材料的术前矫治器,矫正牙槽骨段。

  3. Latham, et al. 1990s,植入螺纹钉的术前矫治器,内收前突的前颌骨。

  4. Matsuo,et al. 1991s,最先提出鼻翼软骨塑形,(雌激素、透明质酸)。

  5. Grayson, Radhakrishnan,et al. 1999-2010,正畸科和整形外科合作,创制现代理念的术前矫治器。

  6. Grayson, Shervin, Cutting, et al. 1999-2010,腭护板+鼻撑结构,兼顾牙槽突和鼻翼的矫正。

  7. Gongxin,Yuquan,et al. 2011s 基于逆向工程技术的唇腭裂新生儿术前鼻-牙槽骨塑形治疗(CAD-NAM)。


Grayson, et al. 1999

Radhakrishnan, et al. 2010   



▲Travis, et al. 2007

Shervin, et al. 2008   



适应症:

  1. 完全性唇腭裂伴牙槽突裂新生儿,首诊年龄宜<14天。

  2. 唇裂隙和牙槽裂隙宽,牙槽突畸形严重,唇裂修复术较难施行者。

  3. 鼻翼塌陷严重,鼻小柱长度短小甚至缺失者。


机制:

  1. 把握新生儿矫治良机,鼻软骨、上颌牙槽骨和鼻唇周围软组织可塑性较好的阶段。

  2. 非手术微损伤,缩小唇裂和牙槽突裂的裂隙宽度。

  3. 腭护板矫治牙槽硬组织畸形,纠正上颌牙槽突畸形,改善牙槽骨段排列形态,纠正中线。

  4. 鼻撑矫治鼻翼软组织畸形,提升塌陷鼻翼,纠正鼻尖偏斜,延长鼻小柱。


鼻-牙槽骨塑形(NAM)NAM的目的是减少最初唇腭裂畸形的严重程度,为外科修复手术创造条件。NAM具有以下作用:

  1. 缩窄牙槽及腭部裂隙,恢复较正常的牙弓形态,为牙齿的萌出提供更好的条件。

  2. 改善鼻部形态,提高鼻部的对称性,延长鼻小柱。

  3. 还原裂隙周围软组织的位置。



经典NAM的治疗步骤

一、制取新生儿上颌模型

  1. 禁食水4小时,清醒状态,备吸引器。

  2. 患儿仰卧位。

  3. 硅橡胶印模材料,催化剂加倍。

  4. 用棉签或口镜压迫舌体,保持呼吸道开放。


二、腭护板的制作和调整

  1. 模型上完成腭护板制作。

  2. 确定固定棒在唇裂闭合位置,与上颌平面呈30度夹角。

  3. 调磨腭护板,避免压迫形成溃疡。

  4. rayson等要求每周复诊,加衬及调磨。


三、鼻撑的调整

  1. 牙槽裂隙缩小到5mm左右添加鼻撑,支撑于患侧鼻孔内上角的位置。

  2. 用(4.826 mm ×6.350 mm )不锈钢方丝弯制连接体部分,调整钢丝使鼻翼软骨略微受力,穹窿处鼻部皮肤轻微发白即可。

  3. 初次鼻撑球的直径3 mm;2周后加大至5~6 mm,调整加力方向前上方。


四、复诊时间

  1. 每周复诊,路途遥远者可采用2周复诊。

  2. 初戴2周缩小裂隙3-5mm左右;戴用4周,裂隙缩小至5mm左右,添加鼻撑。

  3. 佩戴至唇裂一期手术前2周。


CAD-NAM的治疗步骤

一、上颌牙槽数字模型的建立

应用口扫仪(TRIOS intraoral scanner system)取制患儿上颌部及面部模型。应用软件于计算机内重建图像。



二、CAD-NAM治疗方案的设计

  1. 分析牙槽畸形的程度和特点。

  2. 将数字模型作水平镜像翻转,判断牙槽骨的塑形目标。

  3. 分割,拼接治疗完成时牙槽骨段的终末位置。

  4. 模拟牙槽骨的移动过程。

  5. 计算骨段在治疗中发生的三维移动(水平向/矢状向/垂直向)。

  6. 将治疗全程的连贯移动分割成分解动作,建立各步骤的数字模型。



三、CAD-NAM矫治器的个体化定制

应用3D快速成型技术打印矫治器制作所需的工作模型。由技工公司完成整套矫治器制作。



四、CAD-NAM的临床流程

  1. 初始阶段的矫治器由腭护板和固位体组成。

  2. 矫治器依靠牵引橡皮圈和医用胶带固位于双侧颊部。

  3. 矫治力来源于橡皮筋的弹力。

  4. 每1步骤持续佩戴1周,20小时/天。

  5. 复诊每月1次,交付连续4副矫治器。

  6. 复诊时应仔细检查:(1)询问患儿家长是否按照要求操作。(2)观察牙槽突移动情况。(3)矫治器是否适合牙槽横向生长 。(4)粘膜和软组织是否有溃疡或破损,并酌情调磨矫治器。(5)颊部胶带处皮肤的状况。

  7. 继续下一阶段的矫治:




(1)当牙槽裂隙宽度缩小至4mm时在矫治器的固位体部位加装鼻撑装置。

(2)撑由0.9mm的不锈钢丝弯制而成,末端包裹自凝塑料。

(3)鼻撑与裂隙侧鼻孔前缘的粘膜接触,对鼻孔粘膜施加向前的矫治力,使裂隙侧鼻翼受到牵拉和扩张。

(4)鼻翼塑形阶段仅需在腭护板部位进行适量调磨和加衬,并对鼻撑适当加力。

(5)该步骤矫治器佩戴至唇裂修复手术前,至此CAD-NAM完成。


NAM的并发症

  1. 部皮肤湿疹:防过敏透明胶带,术前停用2周。

  2. 口腔鼻腔粘膜溃疡:清洗口腔及矫治器,凡士林,增加鼻撑球体体积。

  3. 取模过程中气管异物或窒息:硅橡胶,增加催化剂用量。


矫治器使用注意事项

  1. 患儿每周按序号更换矫治器,3-4周复诊。单侧完全性唇腭裂患儿术前NAM矫治的平均疗程为3-4月;双侧完全性唇腭裂患儿术前NAM矫治的平均疗程为5-6月。

  2. 矫治器要求全天佩戴,喂奶时,不要把奶嘴放置在裂孔处;喂奶后取下,用冷水清洗;每天更换口外胶带及牵引圈,直至唇裂修复术前,保证橡皮筋处于拉伸状态。

  3. 胶带需采用3M婴幼儿无纺布专用胶带,也可采用3M医用人造皮;把人造皮裁剪成合适大小后黏在皮肤上作为胶带的交接点,从而减少胶带与皮肤的直接接触,人造皮需要经常更换。

  4. 胶带长期接触面颊部皮肤可引起过敏性皮疹。故去除胶带时用温水或婴儿油小心缓慢地进行擦拭,以避免对皮肤的刺激。每天少量改变胶带的粘帖位置,可以起到良好的预防效果。


家长需要有长期奋战的心理准备。佩戴矫治器初期患儿会出现拒乳,哭闹等行为。家长应抱有信心,不能因患儿不配合而放弃治疗。


公告

杨育生副主任医师

口腔颅颌面科专家门诊

每周一全天


梁贇主治医师

唇腭裂中心门诊

每周一下午



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